Phương pháp tace là gì? Các nghiên cứu khoa học liên quan

Giới thiệu về phương pháp TACE

TACE (Transarterial Chemoembolization) là một thủ thuật điều trị can thiệp tối thiểu, được áp dụng rộng rãi trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát (HCC – Hepatocellular Carcinoma), đặc biệt là ở các bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật hoặc ghép gan. Phương pháp này dựa trên nguyên lý cung cấp thuốc hóa trị trực tiếp đến khối u qua đường động mạch và sau đó gây tắc mạch để cô lập nguồn máu nuôi khối u, tạo nên tác động kép vừa tiêu diệt, vừa làm nghẹt nguồn sống của tế bào ung thư.

TACE không chỉ được ứng dụng trong HCC mà còn có vai trò điều trị trong một số ung thư gan thứ phát như ung thư đại trực tràng di căn gan (CRLM). Tuy nhiên, vai trò của nó được công nhận rõ rệt nhất trong điều trị HCC giai đoạn trung gian theo phân loại BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer).

So với các phương pháp toàn thân như hóa trị tĩnh mạch hoặc liệu pháp nhắm trúng đích, TACE mang lại lợi thế tập trung điều trị tại chỗ, từ đó giúp hạn chế độc tính toàn thân, tăng hiệu quả điều trị tại vùng tổn thương. Phương pháp này thường được thực hiện lặp lại nhiều lần tùy theo đáp ứng điều trị và tình trạng lâm sàng của người bệnh.

Cơ chế hoạt động của TACE

Cơ chế của TACE dựa trên sự kết hợp giữa hai yếu tố: hóa trị tại chỗ và thuyên tắc mạch máu. Đầu tiên, thuốc hóa trị được bơm trực tiếp vào nhánh động mạch nuôi dưỡng khối u gan. Sau đó, một chất gây tắc được đưa vào nhằm làm gián đoạn dòng máu đến khu vực này, khiến khối u rơi vào tình trạng thiếu oxy và hoại tử.

Việc tiêm thuốc hóa trị trực tiếp giúp tăng nồng độ thuốc tại vị trí u gấp nhiều lần so với hóa trị toàn thân, đồng thời làm giảm lượng thuốc trong hệ tuần hoàn, qua đó giảm thiểu các tác dụng phụ không mong muốn. Quá trình tắc mạch giúp cô lập thuốc trong vùng khối u lâu hơn và kéo dài thời gian tiếp xúc.

Các thành phần thường được sử dụng trong TACE gồm:

• Thuốc hóa trị: doxorubicin, cisplatin, mitomycin C.
• Chất mang: dầu iod hóa Lipiodol.
• Chất gây tắc: hạt polyvinyl alcohol (PVA), microspheres, DC Beads.

Cơ chế tác động có thể tóm tắt trong bảng sau:

Thành phần	Chức năng
Thuốc hóa trị	Gây độc tế bào ung thư tại chỗ
Lipiodol	Phân phối thuốc, đánh dấu hình ảnh, kéo dài thời gian tiếp xúc
Chất gây tắc	Làm nghẽn mạch, ngăn dòng máu nuôi khối u

Chỉ định và chống chỉ định

TACE được khuyến nghị cho bệnh nhân HCC giai đoạn B theo BCLC – tức là bệnh nhân có tổn thương gan nhiều nốt, chức năng gan còn tốt (Child-Pugh A hoặc B), không có huyết khối tĩnh mạch cửa và không có di căn ngoài gan. Phương pháp này không áp dụng cho các khối u nhỏ đơn độc (có thể phẫu thuật được) hoặc ung thư đã lan rộng toàn thân.

Các chỉ định điển hình của TACE gồm:

• HCC đa ổ, không cắt được.
• Bệnh nhân từ chối hoặc không phù hợp phẫu thuật.
• Ung thư gan tái phát sau phẫu thuật.
• Bệnh nhân cần kiểm soát tạm thời khối u để chờ ghép gan.

Tuy nhiên, có một số chống chỉ định rõ ràng cần lưu ý:

• Chức năng gan suy nặng (Child-Pugh C).
• Huyết khối tĩnh mạch cửa chính.
• Rối loạn đông máu không kiểm soát.
• Di căn ngoài gan có triệu chứng.
• Nhiễm trùng gan hoặc ống mật chưa kiểm soát.

Lựa chọn bệnh nhân phù hợp là yếu tố then chốt quyết định hiệu quả và an toàn của TACE. Các trung tâm lớn thường có hội chẩn đa chuyên ngành (tumor board) để đánh giá kỹ lưỡng từng trường hợp trước khi tiến hành.

Các bước tiến hành TACE

TACE là thủ thuật xâm lấn tối thiểu, thường được thực hiện tại phòng can thiệp dưới hướng dẫn của máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA). Quy trình diễn ra theo các bước sau:

1. Gây tê tại chỗ và chọc kim vào động mạch đùi.
2. Luồn ống thông lên động mạch gan và chụp mạch xác định vị trí khối u.
3. Đưa ống thông siêu chọn lọc vào nhánh nuôi khối u.
4. Tiêm thuốc hóa trị và chất gây tắc vào đúng nhánh mạch mục tiêu.
5. Chụp lại để xác nhận đã tắc mạch hoàn toàn.

Toàn bộ thủ thuật thường kéo dài 1–2 giờ, tùy vào mức độ phức tạp của mạch máu gan và số lượng tổn thương. Sau khi kết thúc, bệnh nhân được theo dõi từ 24–48 giờ để phát hiện và xử trí biến chứng sớm, bao gồm hội chứng sau thuyên tắc (đau, sốt, mệt mỏi).

Tùy theo đánh giá đáp ứng điều trị sau 4–6 tuần (qua MRI hoặc CT), TACE có thể được lặp lại. Trung bình mỗi bệnh nhân cần 2–3 lần TACE trong suốt quá trình điều trị, tùy thuộc vào diễn tiến khối u và chức năng gan còn lại.

Các biến thể của TACE

Hiện nay, TACE được thực hiện dưới hai hình thức chính: Conventional TACE (cTACE) và Drug-Eluting Beads TACE (DEB-TACE). Cả hai đều tuân theo nguyên lý chung là hóa trị tại chỗ kết hợp thuyên tắc mạch, nhưng khác nhau về phương pháp đưa thuốc và cơ chế giữ thuốc tại khối u.

Trong cTACE, hỗn hợp thuốc hóa trị (thường là doxorubicin hoặc cisplatin) được hòa trộn với dầu Lipiodol để tạo thành nhũ tương nhờ tính chất tan trong dầu. Sau đó, hỗn hợp này được tiêm vào động mạch cấp máu cho khối u. Cuối cùng, các hạt gây tắc như Gelfoam hoặc PVA được bơm vào để ngăn dòng máu.

Ngược lại, DEB-TACE sử dụng vi cầu (microspheres) đã được nạp sẵn thuốc hóa trị. Những hạt này vừa có khả năng thuyên tắc mạch, vừa phóng thích thuốc từ từ tại chỗ, giúp duy trì nồng độ điều trị trong thời gian dài và hạn chế độc tính toàn thân.

So sánh đặc điểm giữa hai phương pháp:

Tiêu chí	cTACE	DEB-TACE
Dạng thuốc	Nhũ tương thuốc và dầu Lipiodol	Microspheres chứa thuốc
Kiểm soát phân bố thuốc	Thấp hơn	Cao hơn, phân bố đều
Phóng thích thuốc	Nhanh, không kiểm soát	Chậm, kiểm soát tốt
Độc tính toàn thân	Cao hơn	Thấp hơn

Hiệu quả và các yếu tố ảnh hưởng

TACE đã được chứng minh là cải thiện đáng kể thời gian sống còn ở bệnh nhân HCC giai đoạn trung gian. Một số nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng, chẳng hạn như của Llovet và Bruix (2002), cho thấy TACE giúp tăng thời gian sống trung vị lên đến 20 tháng, so với 16 tháng ở nhóm điều trị triệu chứng.

Tuy nhiên, hiệu quả của TACE không đồng nhất và phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm:

• Số lượng và kích thước khối u.
• Mức độ xâm lấn mạch máu.
• Chức năng gan còn lại (Child-Pugh score).
• Đáp ứng sinh học với thuốc hóa trị.
• Khoảng cách giữa các lần TACE và số lần thực hiện.

Các mô hình tiên lượng như "HAP score" hoặc "ART score" thường được sử dụng để ước lượng lợi ích từ TACE. Đáp ứng điều trị được đánh giá bằng các tiêu chí hình ảnh như mRECIST, tập trung vào thay đổi vùng tăng sinh mạch sau TACE.

Biến chứng và xử trí

Mặc dù được xem là thủ thuật an toàn, TACE vẫn tiềm ẩn nhiều nguy cơ nếu không được thực hiện và theo dõi cẩn thận. Biến chứng phổ biến nhất là hội chứng sau thuyên tắc (Post-embolization Syndrome – PES), xảy ra ở 30–50% bệnh nhân. Biểu hiện gồm:

• Đau vùng gan âm ỉ hoặc dữ dội.
• Sốt nhẹ, buồn nôn, mệt mỏi kéo dài vài ngày.
• Tăng men gan tạm thời.

Ngoài ra còn có các biến chứng nặng hơn như:

• Suy gan cấp, đặc biệt ở bệnh nhân có nền xơ gan nặng.
• Hoại tử gan diện rộng hoặc áp-xe gan.
• Biến chứng mạch máu: tắc mạch ngoài ý muốn, rò động-tĩnh mạch.
• Biến chứng túi mật hoặc đường mật do tắc nhầm mạch nuôi.

Xử trí chủ yếu là điều trị triệu chứng và hỗ trợ gan. Trong những trường hợp nặng, cần can thiệp ngoại khoa hoặc dẫn lưu ổ áp-xe. Do đó, việc theo dõi sau thủ thuật và lựa chọn bệnh nhân phù hợp có vai trò sống còn.

Xu hướng nghiên cứu và kết hợp điều trị

Trong những năm gần đây, xu hướng điều trị ung thư gan đang chuyển dịch theo hướng kết hợp đa mô thức nhằm tối ưu hiệu quả. TACE đang được tích cực nghiên cứu để phối hợp với các liệu pháp toàn thân như thuốc nhắm trúng đích (sorafenib, lenvatinib) hoặc liệu pháp miễn dịch.

Một trong những thử nghiệm nổi bật là IMbrave150, kết hợp TACE với liệu pháp miễn dịch kép atezolizumab (kháng PD-L1) và bevacizumab (ức chế VEGF), đã cho thấy kết quả cải thiện thời gian sống đáng kể so với sorafenib đơn trị. Tương tự, các thử nghiệm như TACTICS (TACE + sorafenib) cũng cho thấy lợi ích trong việc kéo dài thời gian sống không tiến triển.

Các hướng nghiên cứu hiện tại gồm:

• TACE kết hợp thuốc ức chế angiogenesis (như lenvatinib).
• TACE sau khi điều trị bằng liệu pháp miễn dịch để tăng đáp ứng khối u.
• Phối hợp TACE với sóng cao tần (RFA) hoặc vi sóng (MWA) để tăng khả năng tiêu diệt khối u.

Tương lai của TACE nhiều khả năng sẽ là vai trò trung tâm trong chiến lược điều trị kết hợp, đặc biệt ở bệnh nhân HCC chưa có chỉ định phẫu thuật nhưng vẫn còn chức năng gan bảo tồn.

Tài liệu tham khảo

1. Llovet JM, Real MI, Montaña X, et al. "Arterial embolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised controlled trial." Lancet, 2002; 359(9319): 1734–1739.
2. European Association for the Study of the Liver. "EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma." J Hepatol, 2018; 69(1): 182–236.
3. Kudo M, Finn RS, Qin S, et al. "Lenvatinib versus sorafenib in first-line treatment of unresectable hepatocellular carcinoma: a phase 3 non-inferiority, randomised trial." Lancet, 2018; 391(10126): 1163–1173.
4. Raoul JL, Gilabert M, Piana G. "Multimodal treatment of hepatocellular carcinoma." Liver Cancer, 2019; 8(1): 21–41.
5. Park JW, Kim JH, Kim SK, et al. "A randomized phase II study of transarterial chemoembolization with or without sorafenib in hepatocellular carcinoma." J Hepatol, 2019; 70(4): 683–690.
6. Finn RS, Qin S, Ikeda M, et al. "Atezolizumab plus bevacizumab in unresectable hepatocellular carcinoma." N Engl J Med, 2020; 382(20): 1894–1905.